상해보험 가입자가 가입 당시 보험사로부터 의료과실로 인한 상해는 보험금 지급에서 제외된다는 설명을 듣지 못했다면 보험금을 받을 수 있다.

 대법원 민사3부(주심 민일영 대법관)는 지난 5월 16일 정모씨가 낸 상고심(2012다58746)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법 합의부로 돌려보냈다.

 [사안의 개요와 재판진행]
정모(20)씨는 2007년 1월 K 대학교 병원 성형외과에 입원해 소이증 수술을 받은 후 목 움직임에 이상이 있는 환축추 회전성 아탈구 증상이 발생했다. 정모씨는 2009년 10월 K 대 학교 병원에 8000만원을, 보험사인 A 화재해상보험에 1160만원, H 해상화재보험에 1169만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사 측은 “상해보험계약 약관 중 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’에 의한 손해는 보상하지 않는다고 규정돼 있다”며 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장했다.

1심은 “신체 침해행위 자체는 피보험자의 의사나 법률에 따라 이뤄졌더라도 침해행위 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 신체 침해행위의 기회에 피보험자나 의료인 등 제3자의 과실로 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의한 것이므로 ‘우연한 사고’에 해당한다”며 “정모씨의 상해는 병원 의료진의 과실로 인해 발생한 것이라는 점에서 보험계약에서 정한 상해보험사고에 해당한다”고 판단하였다.
 그러나  항소심은 “면책조항은 상해보험계약의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로서 거래상 일반적이고 공통된 것”이라며 “보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하고 보험사에는 명시·설명의무가 없다”며 현대해상에 면책 판결을 내렸다.

[판결이유요지]
 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 과정에서 의료과실이 개입돼 손해가 발생한 경우 이를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상할 수 있는 것이 아니다.  그러한 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다고 하더라도, 이를 이유로 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수는 없다. 

[ 이 판결의 의의]
 보험계약자의 입장에서 보면 상해보험가입시 사고로 인하여 상해를 입게 되면 사고 내용과 관계없이 보험금을 받을 수 있을 것이라고 생각하는 것이 일반적이고, 특별히 ‘임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’의 경우는 다른 일상생활 중 발생하는 사고와 달리 보험금을 받을 수 없다는 점을 예상하기가 어렵다는 점에서 이 판결은 의미가 있다.    *출처: 법률신문 2014.5.29.